Психиатрия психиатрия и психофармакотерапия им. п.б. ганнушкина — фармакотерапия депрессии

Принципы терапии антидепрессантами

Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерпии, при выборе конкретного антидепрессанта целесообразноограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз)

Принимая вовнимание возможности повышенной чувствительности и побочных эффектов, психотропные средства назначают в малых (по сравнению с используемыми в»большой» психиатрии) дозах. Учитывая характер основных типов депрессивных расстройств у неврологических больных и большую представленностьатипичных стертых форм, при выборе эффективной дозы ТЦА на начальных этапах можно применять малые дозы, постепенно наращивая их до среднетерапевтических.Между тем следует помнить, что и для неврологических больных одной из причин неэффективности терапии являются низкие дозы используемых антидепрессантов

Всреднем ко 2-3-й нед терапии наступает антидепрессивный эффект. Серотонинергические антидепрессанты сразу назначаются в стандартнойфиксированной на весь курс дозе. Отчетливое улучшение, как правило, достигается через 3-4-й нед терапии. Не менее важным является вопрос и о продолжительноститимоаналептической терапии. Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкому обострению симптоматики. Поэтому отмену препарата производятпостепенно.

Клиническая классификация антидепрессантов

Выбор конкретного вида тимоаналептической терапии определяется характером ведущего психопатологического синдрома и соответственно преимущественной направленностью психотропного действия антидепрессанта

В практическом отношении важно подразделение антидепрессантов на препараты преимущественно седативного, стимулирующего и сбалансированного действия. К группе антидепрессантов седативного действия относят амитриптилин, доксепин, миансерин (леривон), азафен; к группе антидепрессантов-стимуляторов — моклобемид (аурорикс) нортриптилин, имипрамин, бупропион, флуоксетин; к антидепрессантам со сбалансированным действием — мапротилин (лудиомил), пиразидол, тианептин (коаксил, стаблон), кломипрамин (анафранил)

Не менее интересным с практической точки зрения может быть анализ депрессий, основанный на соотношении в ее структуре двух полярных категорий — позитивной (тоска, тревога, сниженная самооценка) и негативной (апатия, алекситимия, ангедония), и связанная с ним терапевтическая стратегия выбора антидепрессанта. Возможные разные типы соотношений позитивной и негативной аффективной симптоматики важны с точки зрения соблюдения терапевтических особенностей антидепрессантов с различными нейрохимическими механизмами действия. В случаях, когда эти феномены представлены в клинической картине в качестве изолированных стойких форм, показаны препараты с мощным неизбирательным нейрохимическим действием (например, типичные ТЦА). Значительно чаще в клиническом поле депрессий имеется перекрытие расстройств позитивной и негативной аффективности, а особенно часто неврологические расстройства сочетаются с депрессиями, протекающими в стертых атипичных формах. В этих случаях показано использование селективных антидепрессантов и главным критерием выбора является не сила антидепрессивного эффекта, а безопасность, минимальная выраженность побочных эффектов.

Клиническое применение антидепрессантов при хронических болевых синдромах

Пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют одну из наиболее трудных с терапевтических позиций категорий. И практически у всех больных с хронической болью отмечаются аффективные расстройства, среди которых доминирующее положение занимает депрессия. Диапазон соотношений различных форм хронических болевых синдромов и депрессий крайне вариабелен. При этом, собственно, депрессивная симптоматика может быть и доминирующей. Однако чаще речь идет о существенном преобладании алгических феноменов, маскирующих депрессивные расстройства. В основе тесной сопряженности этих феноменов лежит, в частности, серотонинергическая дефицитарность, с чем и связана патофизиологическая обоснованность лечения антидепрессантами практически любой формы хронической боли. В целом эффективность лечения антидепрессантами при хронической боли достигает 75%. Практический опыт использования антидепрессантов разных классов свидетельствует об эффективности их при самых разных формах болевых синдромов: головные боли напряжения, мигрени, миофасциальные боли, радикулопатии и периферические невропатии, фибромиалгия, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультные боли, кардиалгии, абдоминалгии. Выбор конкретного антидепрессанта в каждом случае определяется индивидуально. Однако здесь следует отметить некоторые особенности. Так, опыт тимоаналептической терапии при лечении хронической боли имеется в отношении ТЦА (амитриптилин, кломипрамин), СИОЗС (флуоксетин).

8 стр., 3663 слов

Осложнения при лечении антидепрессантами

… антидепрессантами с активирующим компонентом действия, в связи с чем их применение у больных … При назначении антидепрессивной терапии больным непсихиатрического профиля крайне … (снижение полового влечения, нарушение эякуляции, аноргазмия, нарушенияменструального цикла (+) +++ +++ ++ +++/+ Головная боль ++ ++ + +++ +++/+ Тремор ++ ++ +++ +++ ++/(+) Гипергидроз + ++ +++ +++ ++ Сухость во рту ++ …

При этом терапевтические дозы ТЦА, необходимые для купирования болевой симптоматики, используются в 2-3 раза ниже, чем для достижения антидепрессивного эффекта. А СИОЗС применяют обычно в стандартной дозе. Как правило, противоболевое действие антидепрессантов достигается по времени существенно быстрее (на 1-2-й нед), т.е. опережает антидепрессивный эффект.

Конкретные механизмы действия антидепрессантов при хронической боли до конца неясны. Наряду с опосредованным влиянием на механизмы формирования боли, следующим за тимоаналептическим эффектом, предполагается и собственно антиноцицептивный эффект антидепрессантов.

Спектр показаний к использованию антидепрессантов при хронических болевых синдромах в последнее время расширился в связи с развитием концепции «лекарственно-индуцированных» или «анальгетик-индуцированных» головных болей («абузусные» головные боли), которые составляют основную часть хронических ежедневных головных болей (ХЕГ).

Происхождение этого типа цефалгий связывают с ежедневным бесконтрольным и, как правило, неоправданным приемом анальгетиков или реже других препаратов с целью купирования, а чаще предупреждения возникновения головных болей. В итоге под воздействием хронического приема анальгетиков имеющиеся у пациентов первичные головные боли (мигрень, эпизодическая головная боль напряжения и др.) трансформируются клинически в ежедневные хронические цефалгии. Причем одним из обязательных условий этой трансформации является наличие депрессивных расстройств. ХЕГ среди всех форм головных болей является лидером по представленности эмоционально-аффективных, в том числе депрессивных нарушений, а также коморбидных расстройств. Исходя из этих представлений наряду с отменой препарата, являющегося «абузусным» фактором, основной удельный вес в лечении этих больных падает на тимоаналептическую терапию. При этом выбор, как правило, падает на ТЦА и СИОЗС, а правила проведения терапии те же, что при лечении хронических болевых синдромов вообще.

Основные классы антидепрессантов, используемых в неврологической практике

Несмотря на то, что ТЦА являются препаратами I поколения, они
не потеряли своего клинического значения. Основной механизм их
действия заключается в блокаде пресинаптического захвата как норадреналина,
так и серотонина. В результате блокады обратного захвата моноаминов
повышается их свободное содержание в синаптической щели и соответственно
увеличивается длительность воздействия на рецепторы постсинаптической
мембраны, что приводит к улучшению синаптической передачи. Однако
ТЦА помимо этого обладают способностью блокировать a-адренергические
и Н-1 гистаминовые рецепторы. Поэтому ТЦА относят к антидепрессантам
неселективным, широкого спектра действия, и с этим связаны их
побочные проявления. Наряду с общими побочными эффектами ТЦА обладают
выраженными холинолитическими эффектами в виде сухости слизистой
полости рта, снижения потоотделения, тахикардии, затруднения мочеиспускания,
нечеткости зрения, запоров, тремора, а также нарушения сердечной
проводимости. Этот спектр побочных эффектов вносит существенные
ограничения в длительной терапии ТЦА, особенно у пожилых пациентов.
Ограничивающим фактором для ТЦА является и небезопасность лекарственного
взаимодействия, что исключает возможность сочетания ТЦА с целым
рядом препаратов (опиатные анальгетики, антиаритмические средства,
непрямые антикоагулянты, необратимые ИМАО). Ограничено также их
совместное применение с антигистаминными и антипаркинсоническими
препаратами.

Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин или лудиомил, миансерин
или леривон) относят к препаратам II поколения. Лудиомил в основном
блокирует обратный захват норадреналина, обладает незначительной
холинолитической активностью. Механизм действия леривона недостаточно
ясен. Он обладает широким спектром действия, относится к агонистам
норадреналина.

Основные представители допаминергических антидепрессантов аминептин
(сюрвектор), бупропион блокируют нейрональный захват допамина,
оказывая тем самым преимущественно стимулирующее влияние на допаминергические
системы.

Одним из наиболее развивающихся направлений тимоаналептической
терапии является возврат интереса к ингибиторам МАО в связи с
созданием новых селективных препаратов — ИМАО типа А обратимого
действия («обратные ингибиторы»), отличающихся от традиционных
меньшей токсичностью. К ним относятся пиразидол, моклобемид (аурорикс).
ИМАО-А более эффективны в отношении атипичных депрессий с тревожно-вегетативной
симптоматикой, панических атак с агорафобией. При этом положительный
эффект ИМАО обратимого действия наблюдается на более ранних по
сравнению с ТЦА этапах терапии. Другим их преимуществом является
низкий риск зависимости. Основные перспективы использования ИМАО
обратимого действия связывают с возможностью лечения расстройств,
обнаруживающих коморбидность с депрессией — прежде всего тревоги
с паническими расстройствами с агорафобией.